Psychische Gesundheiten von Frauen*

1974 schrieb Phyllis Chesler das Buch „Frauen – das verrückte Geschlecht?“. Darin ging es um eine Untersuchung zu Annahmen über seelische Gesundheit. Psychiater_innen, Psycholog_innen und Sozialarbeiter_innen wurden zu ihren Annahmen über gesunde Männer, gesunde Frauen und gesunde Erwachsene befragt. Das bestürzende Ergebnis war folgendes: Ihre Vorstellungen vom gesunden Mann und vom gesunden Erwachsenen waren relativ identisch. Ihre Vorstellungen von der gesunden Frau jedoch unterschieden sich sehr von den beiden übrigen Kategorien.¹ Dieser Doppelstandard seelischer Gesundheit stellte eine Situation dar, in der Frauen die Wahl hatten, entweder als gesunde Frauen, aber kranke Menschen oder als gesunde Menschen, aber kranke Frauen zu gelten.² Ein Dilemma.
Ende der 70er-Jahre haben sich Feminist_innen und feministische Therapeut_innen aufgemacht, diesen Doppelstandard zu kritisieren. Sie haben die herkömmliche Psychotherapie weiterentwickelt:

Diagnosen

Feministische Therapien standen in ihren Anfängen ausgesprochen kritisch den psychiatrischen Institutionen gegenüber. Die psychotherapeutische Landschaft heute hat sich verändert. Die Definitionsmacht über Gesundheit und Krankheit ist jedoch immer noch ein politisch umstrittenes Instrument.

Wir brauchen als Beratungsstelle keine medizinischen Diagnosen zu stellen. Gleichwohl sind wir als Therapeut_innen mit Krankheitsdiagnosen vertraut und nutzen sie, um uns als Kolleg_innen zu verständigen. Sie können reflektiertes Erfahrungswissen zugänglich und handhabbar machen. Sie stehen jedoch nicht über der eigenen Wahrnehmung, Erfahrung und Deutung von Klient_innen.
Da Diagnosen trotzdem wirkmächtige Werkzeuge sind, schauen wir uns einmal an, welche Diagnosen im Leben von Frauen eine Rolle spielen.

Ganz allgemein scheinen psychische Erkrankungen die zweithäufigste Diagnosegruppe bei Krankschreibungen bzw. Arbeitsunfähigkeit zu sein. Sie seien laut Dachverband der Betriebskrankenkassen die häufigste Ursache für krankheitsbedingte Frühberentungen und seit Jahrzehnten sei die Zahl und die Länge der Fehltage wegen psychischer Erkrankungen angestiegen.³

Frauen werden doppelt so häufig Depressionen, Neurosen und Angsterkrankungen und drei mal häufiger Phobien, Essstörungen und Medikamentenabhängigkeit attestiert als Männern. Alkoholismus, Persönlichkeitsstörungen und Suizid werden eher bei Männern diagnostiziert.


Es gibt viele solcher Zahlen und Vergleiche und dabei stellt sich immer die Frage, wie und von wem sie erhoben werden und was sie aussagen können.

Gewalt

In therapeutischen Prozessen mit Klient_innen erfahren wir oft von früher Gewalt oder Missachtung, die von Vätern und Müttern ausging. In aktuellen Gewaltverhältnissen sind Frauen häufiger mit Gewalt von Männern und Ex-Beziehungspartnern konfrontiert. Und manchmal hört diese Gewalt auch mit einer Trennung nicht auf.

Laut einer Studie des Familienministeriums treten „Gewalt und Gewaltdrohung im Kontext etwa jeder zehnten Trennung und Scheidung“ auf.  Von den Frauen, die 2011 einem Mord oder Totschlag zum Opfer gefallen sind, war bei fast jeder zweiten der Täter ihr Ehemann bzw. Freund oder Lebenspartner. Jedes Jahr sind es weit über hundert Todesopfer.⁴ Im Jahr 2016 waren es 149 Frauen.

Diese Gewalt führt nicht den Titel „Im Namen der Ehre“, vielmehr könnte sie „Im Namen der Ehe“ genannt werden. Die Ehre, die da gewaltvoll verteidigt wird, ist nicht die einer Gemeinschaft, sondern die einer anderen mächtigen Institution, der kleinfamiliären Paarbeziehung.
In vielen Familien ist Gewalttätigkeit Teil des funktionierenden Zusammenlebens. Begünstigende Faktoren sind kleinfamiliäre Enge und Abschottung, romantische Liebesvorstellungen und Familienideale sowie stereotype Geschlechtsrollenbilder. Viele andere Faktoren verstärken eine gewaltvolle Psycho-Dynamik, wie fehlende Ausweich- oder Trennungsmöglichkeiten durch finanzielle Abhängigkeiten.⁵

Wenn Frauen also überdurchschnittlich mit Depression, Medikamentenabhängigkeit und Angst- und Panikerkrankung diagnostiziert werden, hat die geschlechtsspezifische Gewalt durchaus einen Anteil daran. Auch Armut oder ungleiche Verteilung von Ressourcen in der Gesellschaft erhöhen Krankheitsrisiken.⁶

Es mag auch eine nicht zu unterschätzende Rolle spielen, dass Frauen in besonderem Maße einer lebenslangen Kontrolle durch das medizinische System Gynäkologie unterliegen. Menarche, Menstruation, Schwangerschaft und Wechseljahre werden kontinuierlich ärztlich und statistisch begleitet und der Zugriff beginnt immer früher, auch Mädchen vor der ersten Menstruation sollen einbezogen werden. Und immer ist der Unterton der Kontrolle und Medikalisierung Angst.

PTBS

Zurück zu den Diagnosen. Wir haben es häufig mit der Diagnose PostTraumatischeBelastungsStörung (PTBS) zu tun, deren Häufigkeit bei Frauen etwas höher zu sein scheint.

Dass sich überhaupt Menschen hinsetzen und definieren, ob ein bestimmtes Phänomen Krankheitswert hat oder nicht, hat mit Geld zu tun: Kassenfinanzierte Therapien, Schadensersatz- und Rentenrecht, Haftungsfragen bei Unfällen.

Die beiden Weltkriege haben den Traumabegriff mit geprägt, aber vor allem der Holocaust hat deutlich gemacht,  dass auch eine über lange Zeit hinweg erlittene Verfolgung unter diesen Begriff gefasst werden muss und nicht nur einzelne schreckliche Ereignisse.

Hier wurden auch erstmalig langfristige psychische Auswirkungen anerkannt und damit akzeptiert, dass es Erfahrungen gibt, die so tiefgreifend sind, dass wir nicht mehr von Verarbeitung oder Heilung zu sprechen wagen, sondern dass schon das Überleben ein unermessliches Gut darstellt.

In den 70er Jahren in den USA forschten zwei feministische Akademikerinnen (Lynda Holmstrom und Ann Burgess) zu dem Thema und haben ein „Vergewaltigungs-Trauma-Syndrom“ formuliert. Die Forscherinnen prägten einen Traumabegriff, der sexuelle Gewalt und seine Auswirkungen benannte. Sie beschrieben, dass es keine einfachen Kausalitäten gäbe zwischen der Gewalt und den

Symptomen, sondern vielfältige individuelle Reaktionen. Auch hinter der Kulisse einer äußerlichen Normalität könne sich eine innere Auseinandersetzung mit einem schweren Trauma abspielen.⁷

Das „Vergewaltigungs-Trauma-Syndrom“ wurde, im Gegensatz zur PTBS,⁸ nicht in den Diagnose-Katalog der USA aufgenommen, weil diese Definition komplex und offen war und weil sie die Frauen nicht pathologisierte, sondern neben individueller Unterstützung immer auch das gesellschaftlich tolerierte Unrecht mit benannte.

Die Entwicklung der verschiedenen Diagnosekataloge ist wie ein spannender gesellschaftspolitischer Barometer zu lesen, wo verschiedene Interessengruppen um Macht und Einfluss ringen.

Beispiel: Der US-Diagnosekatalog DSM definierte 1980 als angemessene Trauerreaktionszeit ein Jahr, 2000 noch zwei Monate, heute zwei Wochen. Das heißt, wer länger als zwei Wochen Trauerreaktionen⁹ zeigt, bekommt eine Depression diagnostiziert und wird nicht selten medikalisiert.

Diese PTBS-Diagnose ist ein zweischneidiges Schwert. Einerseits erklärt sie ungewöhnliche Reaktionen als normale Reaktionen auf ungewöhnliche Ereignisse und erlaubt den Menschen, von der Krankenkasse finanzierte Unterstützung zu bekommen. Das ist ein Gewinn.

Andererseits ist sie aber eine psychiatrische Krankheitsdiagnose, die eine „Störung“ diagnostiziert. Das heißt, Menschen, die Gewalt von anderen Menschen erleben, denen also Unrecht angetan wird, bekommen nur dann therapeutische Hilfe bezahlt, wenn sie als krank oder gestört klassifiziert werden. Obwohl in der Diagnose angelegt ist, dass Gewalterfahrung schädigende Folgen hat, werden die gesellschaftlichen oder politischen Bedingungen, die zu der Gewalt führen, damit gleichzeitig entnannt.¹⁰

Wenn Jean Améry, ein österreichischer Schriftsteller, NS-Widerstandskämpfer und Überlebender der Shoa, in seinem Buch „Jenseits von Schuld und Sühne“ seine „Bewältigungsversuche eines Überwältigten“ beschreibt, dann wird deutlich, dass seine Erfahrungen in weiten Teilen als innerseelisches Leid, als PTBS, gelesen werden können, dass diese Lesart sich aber wie die Verübung eines weiteren Verbrechens anfühlt.

In seinem Bericht wird sinnlich verstehbar, dass sein existentiell Erlittenes, sein Verlust von Weltvertrauen daher rührt, dass Menschen ihm das angetan haben. Und nicht nur einzelne Menschen, sondern ein ganzes systemisches Zusammenspiel von Menschenmacht und Gewalt, dem er als einzelner Mensch und als Menschengruppe ausgeliefert war. Sein Gefühl davon nach der Folter „nicht mehr heimisch werden“ zu können in der Welt reichte weit über die Zeit in Ausschwitz hinaus. Der bundesdeutsche Umgang mit Nazitäter_innen, die in den wesentlichen gesellschaftlichen Funktionen weiter tätig sein konnten, der unsichtbare und dann wieder offene Antisemitismus, der auch in Teilen der Linken spürbar wurde, war für ihn nicht auszuhalten. Im Oktober 1978 beendete er durch eigene Hand sein Leben.

Er stellt sein Buch so vor: „Es wurde beschrieben, wie es bestellt ist um einen Überwältigten, das ist alles.“ Und das sollte reichen – um zu verstehen.

Trauma als Prozess

Für unsere Arbeit sollte es reichen, erzählt zu bekommen, wie es bestellt ist um eine Frau, die erlebt hat, was nicht zu bewältigen, nicht zu verdauen war?

Als Teil eines medizinischen Systems gehen wir aber mit dem Begriff des Traumas um. Ein Trauma-Prozess ist keine medizinische Störung, sondern eine tiefe Erfahrung an der Grenze von Leben und Tod. Das eigene Leben oder die körperliche Unversehrtheit oder auch der Erhalt von sozialer, verlässlicher zwischenmenschlicher Existenz sind bedroht.

Aber wann werden aus extremen belastenden Erfahrungen oder schweren Lebenssituationen traumatische Prozesse? Die Antwort darauf hat viele Aspekte.

In vielen Trauma-Texten wird darauf hingewiesen, dass es eine Rolle spielt, was Menschen in ihrem bisherigen Leben erlebt haben: Gab es viele oder extreme frühere Belastungserfahrungen? Haben wesentliche Sicherheiten in menschlichen Bindungen gefehlt oder waren diese von Gewalt geprägt? Dann könnte es dem Organismus schwerer fallen, mit aktuellen Belastungen fertig zu werden.

Modern ist es auch, auf den Grad der Resilienz hinzuweisen, also der Kapazität, mit Belastungen fertig zu werden. Manchmal werden auch Bilder aus dem Hirn errechnet, um deutlich zu machen, dass der körperlich-physiologische Aspekt dabei eine Rolle spielt. Es werden Stress-Kaskaden aufgemalt, wo regulatorische Systeme des Körpers (Hormone, Nerven) miteinander arbeiten.¹¹ Es wird versucht zu erklären, warum Menschen unterschiedlich reagieren und die Resilienzforschung¹² will dazu beitragen, die Menschen fitter für Belastungen und Katastrophen zu machen.

Oft fehlt jedoch ein wichtiger Parameter: Die Welt, in der wir leben. Die Welt mit ihrem zwischenmenschlichen, gesellschaftlichen, politischen, kulturellen, ökonomischen, spirituellen Zusammenspiel der Menschen.¹³ Und es fehlt das Danach. Was geschieht nach dem Krieg, der Flucht, der Vergewaltigung, dem Überfall, der Verletzung, der Gewalt?

Hans Keilson¹⁴, ein deutsch-niederländischer Psychiater, hat in einer Untersuchung über die Traumatisierung von jüdischen Kindern, deren Eltern in der Shoah umgekommen waren, herausgefunden, dass das, was die Kindern in den Jahren nach dem überwältigenden Ereignis erlebt haben, einen größeren Einfluss auf die Entstehung von Traumasymptomen hatte als das Ereignis selbst. Er hat Trauma als einen Prozess erkannt, der über Jahre hinweg wirksam ist und in dem nicht nur die Befindlichkeit des Individuums eine Rolle spielt, sondern in dem alle Beteiligten jederzeit eine bedeutsame Wirkung haben.

Hier wird deutlich, dass die Entwicklung traumatischer Reaktionen auch von Menschen abhängig ist und von Gesellschafts- oder Rechtssystemen, die bestimmte Gewaltausübungen fördern, dulden oder verhindern und darüber Recht sprechen. Therapeut_innen, die mit Folteropfern arbeiten, haben die Erfahrung gemacht, dass für viele Opfer „die Bewahrung und Wiederherstellung eines sinnstiftenden, gesellschaftlichen Rechtsraumes¹⁵ von elementarer und durchaus heilsamer Bedeutung ist.

Die Reaktion der Gesellschaft, die Anerkennung des Leidens, das Wiedereinsetzen von Gerechtigkeit, sowie das Ermöglichen von Sicherheit, Geborgenheit, Sinnhaftigkeit und Selbstbestimmung sind

entscheidende Faktoren dafür, ob überwältigende Erfahrungen zu andauernden körperlichen oder seelischen Leiden führen oder nicht.

Eine Frau, die nach einer Vergewaltigung in die Beratungsstelle kommt, ist nicht per se ein Notfall und behandlungsbedürftig

• wenn sie eine wertschätzende Umgebung und einen Freund_innenkreis hat, der ihr glaubt, ihr Trost spendet und sie ermutigt,
• wenn sie die Definitionsmacht darüber behält, was ihr widerfahren ist,
• wenn sie von früheren unverarbeiteten Gewalterfahrungen nicht zu geschwächt ist,
• wenn sie über rechtliche¹⁶ /medizinische Möglichkeiten informiert ist und frei darüber entscheiden kann,
• wenn sie sich die Zeit nimmt und bekommt, das Erlebte auf ihre spezifische individuelle Weise zu verarbeiten,
• wenn ihr Lebensumfeld ausreichend Gewaltfreiheit, soziale Anerkennung, aufenthaltsrechtliche Sicherheit und ökonomische Grundsicherheiten bietet, damit das Erlebte ungestört verarbeitet werden kann,
• wenn ihr erlaubt wird, Stärke und Schwäche gleichermaßen zu empfinden,
• wenn ihre unterschiedlichen Empfindungen (Wut, Angst,… ) als ihr Gefühlsausdruck wahr- und ernst genommen werden, ohne dass diese Gefühle instrumentalisiert werden,

wenn diese Bedingungen vorhanden sind, dann hat sie gute Chancen, dieses Erlebnis auch ohne weitere therapeutische Unterstützung zu bewältigen. Das Beratungsgespräch ist wichtig dafür, sie zu stabilisieren und zu beruhigen. Sie braucht Erklärungen über mögliche körperlich-seelische Reaktionen, damit sie diese verstehen und einordnen kann. So kann sie einen heilsamen Umgang damit entwickeln und sich und ihrem Körper vertrauen. Der Organismus verfügt potentiell über eigene Heilungskräfte. Angelegt ist alles da, was er braucht, um das erschütterte Leib-Seele-System wieder in der Welt zu verankern. Dazu braucht es aber eine Welt, die sich der Erfahrung der Gewalt nicht verschließt, die sich dazu in ein Verhältnis setzt und die sich bemüht, Weltvertrauen wieder zu ermöglichen.

Wenn allerdings diese weltlichen, zwischenmenschlichen und politischen Bedingungen nicht ausreichend sind, wenn die oben genannten Bedingungen alle nicht vorhanden sind, wenn sie alleine gelassen, nicht ernst genommen, mit Schuld und Scham konfrontiert und darauf zurückgeworfen wird, dann ist therapeutische Unterstützung sinnvoll, um langfristigen Schaden zu begrenzen.

Traumatherapie tut gut daran, den Körper und seine Reaktionen und Weisheiten in die Behandlung miteinzubeziehen. Sie tut aber auch gut daran, gesellschaftliche Heilungs- und Schadensaspekte mit in die Therapie einzubeziehen und über die individuelle therapeutische Arbeit hinaus für ein gerechtes und menschenwürdiges Zusammenleben zu streiten.

Epilog

Wenn hier deutlich geworden ist, dass unsere Arbeit uns in vieler Hinsicht herausfordert, möchten wir einen anderen Aspekt nicht unerwähnt lassen:

Getragen wird unsere Arbeit durch ein Team, das gemeinsam mit Überzeugung, Humor, Verbundenheit und Fachkompetenz in der und in die Welt wirkt. Wir erleben die therapeutische Arbeit für jede einzelne Klient_in als bedeutungsvoll und wirksam. Das Engagement und der Esprit, unsere langjährige Erfahrung und unsere feministischen Neuerfindungen, unser Lachen und unsere Begeisterung erschaffen ein Klima, das offen ist für Gestaltung und Wandel, für das Halten und Verändern, für Reflexionen der Arbeit und gegenseitige Fürsorge. Das erfüllt uns mit großer Dankbarkeit.

TuBF Frauenberatung Marita Blauth 2018

¹ Sie vertraten überwiegend die Ansicht, gesunde Frauen neigten im Gegensatz zu gesunden Männern zu Unterordnung, seien weniger unabhängig, weniger abenteuerlustig, leichter zu beeinflussen, weniger aggressiv, weniger dem Konkurrenzkampf zugeneigt, leichter erregbar bei kleineren Krisen, leichter gekränkt, emotionaler, eitler in Bezug auf ihr Aussehen, weniger objektiv und weniger an Mathematik und Naturwissenschaft interessiert.

² Und heute? „Im Bericht der British Medical Association über den Zusammenhang von Essstörungen, Körperbildern und Medien wird festgestellt, dass das gesellschaftlich erwartete Streben nach Perfektion Mädchen gesundheitlich beeinträchtigt und dass ‚das Erreichen und Aufrechterhalten einer weiblichen Identität die psychische Verfassung von Frauen doppelt gefährdet.“ Bettina Zehetner: Krankheit und Geschlecht, 2012, S. 162.

³ Psychische Gesundheit in der Arbeitswelt: Daten & Fakten (psyGa, Abt. des Dachverb. Der BKKs).

⁴ „… sonst bring ich dich um!“ Von Brigitte Leyh https://www.bzw-weiterdenken.de/2015/06/sonst-bring-ich-dich-um/

⁵ Mehr dazu: https://tubf.de/familie-bindung-gewalt/

⁶ Menschen in Haushalten unter der Armutsgrenze weisen einen dreimal schlechteren Gesundheitszustand auf als Personen mit hohen Einkommen, und sie sind doppelt so oft krank. In der durchschnittlichen Lebenserwartung ergab sich ein Unterschied von 20 Jahren.
Online siehe: https://medianet.at/news/health-economy/alpbach-arm-und-krank-5345.html und Richard Wilkinson und Kate Pickett (2009).

⁷ Die Politik des Traumas. Gewalterfahrungen und psychisches Leid in den USA, in Deutschland und im Israel/Palästina-Konflikt. Suhrkamp Verlag, Berlin 2014,  S. 69

⁸ Dass die Definition PTBS so wichtig wurde, war eine Folge der Auseinandersetzungen mit bzw. gegen den Vietnamkrieg. Etwas später wurde auch in Deutschland die Diagnose PTBS angewendet.
1993 enthielt die 10. Auflage der internationalen Klassifikation von Erkrankungen der WHO (ICD-10) erstmalig die Kategorie der PTBS. Hier konnte „allein schon die physische Präsenz einer Kriegszone als ursächlich für eine PTBS gelten, ohne dass ein spezifisches, auslösendes Ereignis identifizierbar sein musste.“

⁹ Niedergeschlagenheit, Appetitverlust, Gewichtsabnahme, Antriebslosigkeit, sozialer Rückzug und Schlafstörungen

¹⁰ Vergl. Ariane Brenssell: Trauma als Prozess: https://www.medico.de/fileadmin/_migrated_/document_media/1/trauma-als-prozess.pdf

¹¹ Selbst Tierversuche werden dazu benutzt, um Erkenntnisse über chronische Stressreaktionen zu gewinnen und Angst- und Überlebensreaktionen zu „messen“. Das scheint wissenschaftlich von höherem Wert zu sein als mit Menschen zu arbeiten; in Kontakt zu gehen, eine Beziehung aufzubauen, sie zu fragen, sie zu sehen, sie wahrzunehmen und aus ihrer Erfahrung, Wahrnehmung und Deutung zu lernen.

¹² Die Resilienzforschung kritisch beleuchtet: https://www.medico.de/resilienz/

¹³ Mehr dazu: http://userpage.fu-berlin.de/wolfseif/verwaltet-entrechtet-abgestempelt/texte/becker_trauma.pdf

¹⁴ H. Keilson (Sequentielle Traumatisierung bei Kindern. Stuttgart 1979) ist 1936 mit seiner Frau Gertrud in die Niederlande emigriert und war ab 1940 im Untergrund für den holländischen Widerstand als Kurier, Arzt und Therapeut tätig.

¹⁵ Zeitschrift für Politische Psychologie, Jg. 7, 1999, Nr. 1+2.

¹⁶ Z. B. Anonyme Spurensicherung (ASS) https://beratung-bonn.de/projekte/anonyme-spurensicherung/